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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An

Patrick Brückner
Nordstr. 9
08539 Leubnitz
Deutschland

Telefax: +49 (0)37431 88352
E-Mail: kontakt@dessous-mode.net

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am ______________________(*)/erhalten am ______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum
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